3.10.1.5
Příloha č. 5 - Lékařský posudek o nemoci z povolání
JUDr. Anna Janáková
Lékařský posudek o nemoci z povolání
Pořadové číslo: ................ nebo jiné evidenční označení lékařského posudku.
Poskytovatel zdravotní péče: ................ identifikační údaje poskytovatele zdravotní péče, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, a to:
-
jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele v případě fyzické osoby,
-
obchodní firma nebo název poskytovatele v případě právnické osoby,
identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, adresa místa poskytování zdravotních služeb.
Posuzovaná osoba: ................ identifikační údaje posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince.
Účel vydání posudku: ................ např. posouzení, že nemoc již nadále nesplňuje podmínky pro uznání nemoci z povolání.
Posudkový závěr:
a) uznává nemoc z povolání,
b) neuznává jako nemoc z povolání,
c) již nadále nesplňuje podmínky pro uznání nemoci z povolání, stanovené vyhláškou č. 104/2012 Sb.
Obdobně se vyjádří i pro uznávání ohrožení nemocí z povolání.
Datum ukončení platnosti posudku: ............... pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu.
Zaměstnavatel: ............... identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu
1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,
2. adresu místa podnikání, jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky…