Příloha č. 6 - Potvrzení o výstupní prohlídce

3.10.1.6

Příloha č. 6 - Potvrzení o výstupní prohlídce

JUDr. Eva Dandová

 NahoruEvidenční označení potvrzení:

Pokyn k vyplnění: vhodný zakřížkujte!

Poskytovatel pracovnělékařských služeb: identifikační údaje poskytovatele zdravotní péče, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, a to identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání, razítko poskytovatele.

Zaměstnavatel: identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu

1. obchodní firma nebo název a adresa sídla zaměstnavatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,
2. adresa sídla, jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,
3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec.

Posuzovaná osoba: identifikační údaje osoby, u které byla výstupní prohlídka provedena, v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince.

Údaje o pracovním zařazení posuzované osoby:

Druh práce:

Režim práce:

Rizikové faktory ve vztahu ke konkrétní práci (tedy rizikové faktory pracovních podmínek a profesní rizika):

Míra rizikových faktorů pracovních podmínek vyjádřená kategorií práce podle jednotlivých rozhodujících rizikových faktorů pracovních podmínek: :

práce první kategorie

práce druhé kategorie

…